Aanbeveling ‘Werken met één medisch adviseur’ nov 2018

In het onderzoek naar mogelijkheden ter verbetering van het medisch traject dat vooraf is gegaan aan de totstandkoming van de Medische Paragraaf in 2012, werd het werken met één onafhankelijke medisch adviseur gesignaleerd als belangrijke potentiële oplossing voor een aantal knelpunten in het medisch traject. Naar aanleiding hiervan is de Permanente Commissie Normering (voorheen de Werkgroep Normering) van De Letselschade Raad verzocht door het Platform van De Letselschade Raad om een Aanbeveling op te stellen over het werken met een onafhankelijk medisch adviseur.

Uit onderzoek en ervaringen is gebleken dat het werken met één onafhankelijk medisch adviseur de doorlooptijd van het medisch traject kan verkorten, zo zijn er bijvoorbeeld minder adviesrondes nodig. De klanttevredenheid blijft gemiddeld op hetzelfde niveau, de ervaring is dat de trajecten met één medisch adviseur soepeler verlopen. De dossierkosten kunnen beperkt worden qua behandelingskosten. Het directe contact tussen de medisch adviseur en het slachtoffer werkt positief uit. Dit kost wel tijd en geld, echter is per saldo een investering die zichzelf terugverdient, zie de andere bovenstaande genoemde punten.

De Aanbeveling is tot stand gekomen in de Permanente Commissie  Normering. Deze commissie ontwikkelt op een zorgvuldige wijze de producten van De Letselschade Raad. Bij de opstelling van deze Aanbeveling zijnde volgende stappen ondernomen:

1. Een subwerkgroep van de commissie is samengesteld (onder voorzitterschap van een juridisch wetenschapper). Deze subwerkgroep is begonnen met het inventariseren van de ervaring die reeds was opgedaan.
2. Vervolgens is de letselschadebranche geconsulteerd; in een drietal consulatierondes is achtereenvolgens aan belangenbehartigers van slachtoffers, schadebehandelaars van verzekeraars en medische adviseurs om input gevraagd voor de op te stellen Aanbeveling.
3. Deze input is meegenomen bij het opstellen van een eerste concept voor de Aanbeveling
4. De concept aanbeveling is vervolgens in een schriftelijke consultatieronde voorgelegd aan de Permanente Commissie en de daarin vertegenwoordigde achterban, de eerder geconsulteerde letselschadeprofessionals en het Platformoverleg van De Letselschade Raad.
5. De subwerkgroep heeft, na consultatie van verschillende één medisch adviseurs-professionals en middels drie focusgroepen (schadebehandelaars, belangenbehartigers en medisch adviseurs), in 2017 een concreet voorstel voorgelegd aan de Permanente Commissie Normering, waarna in die groep langs de lijnen van hun werkmethode de aanbeveling tot stand is gekomen.

In deze subwerkgroep noch in de commissie zaten leden met stemrecht die een commercieel belang hadden om de Aanbeveling één medisch adviseur te laten slagen.

Belangrijke discussiepunten bij de totstandkoming van de Aanbeveling, waren onder meer:

• De discussie over de procesefficiency:
  Hierdoor is de stap van ‘delen van een conceptadvies’ uit de omschrijving gehaald; partijen ontvangen gewoon een medisch advies en niet eerst een concept.
• Ook de stap van een ‘second opinion’ is eruit gehaald. Die mogelijkheid is er uiteraard nog steeds en dient ook geborgd te zijn, maar uit het oogpunt van de vertrouwensbasis en efficiency hoefde het niet in de aanbeveling te staan als stap.
• De discussie over de vraag of de medische informatie die de medisch adviseur ontvangt – na afgeven van gerichte medische machtiging of medische volmacht – naar enkel de benadeelde gestuurd zou moeten worden, of ook naar zijn/haar belangenbehartiger.
  Uiteindelijk is besloten om de stukken enkel naar de benadeelde te laten versturen, zodat hij/zij kan beslissen of die informatie gedeeld mag worden met de eigen belangenbehartiger.

Aan de basis van de Aanbeveling ligt transparantie ten grondslag en het vertrouwen van partijen in het proces.

De werking van de Permanente Commissie Normering

In de algemene uitgangspunten van de Aanbeveling is opgenomen dat de medisch adviseur altijd contact kan opnemen met de benadeelde en de benadeelde eventueel kan uitnodigen voor een persoonlijk consult. In zijn advisering maakt de medisch adviseur melding van het feit dat er contact met de benadeelde is geweest. In zijn contact met de benadeelde is de medisch adviseur zich bewust van zijn (beoordelende) rol als medisch adviseur in de letselschadezaak.
Het persoonlijk contact tussen slachtoffer en medisch adviseur zorgt ervoor dat de medisch adviseur zich een completer beeld kan vormen van de situatie. Daarnaast is dit contact belangrijk omdat het slachtoffer zijn/haar verhaal kan doen en zich daarmee meer gehoord voelt. Dit is een belangrijk punt in het kader van de ervaren procedurele rechtvaardigheid. Tot slot biedt direct contact met het slachtoffer de medisch adviseur de mogelijkheid om herstelgerichte adviezen te geven of mee te denken in herstel. In de praktijk wordt het direct contact tussen medisch adviseur en slachtoffer gewaardeerd door alle partijen.

Bij een kort geneeskundig onderzoek (KGO) wordt een onafhankelijk arts (veelal een huisarts of bedrijfsarts) gevraagd om specifiek lichamelijk onderzoek te doen. Hiervan wordt een feitelijk verslag gemaakt. Dit verslag is vervolgens input voor de medisch adviseur(s) in een letselschadezaak. Bij een KGO worden geen uitspraken gedaan over zaken als causaliteit etc. Doel van een KGO is veelal om beter zicht te krijgen op de actuele toestand, bijvoorbeeld ter bepaling van het percentage functieverlies. Bij het werken volgens de Aanbeveling van één medisch adviseur kan de medisch adviseur zelf, op indicatie, een slachtoffer op het spreekuur zien.

In de algemene uitgangspunten van de Aanbeveling is opgenomen dat als de medisch adviseur een aandoening constateert waarvoor behandeling noodzakelijk is / waarover de medisch adviseur dringende therapeutische suggesties heeft, de medisch adviseur dit bespreekt met de benadeelde en de medisch adviseur de benadeelde adviseert om hierover contact op te nemen met zijn behandelend (huis)arts. Als daartoe aanleiding bestaat, kan de medisch adviseur met toestemming van de benadeelde ook zelf contact opnemen met de behandelend (huis)arts.

Als de medisch adviseur hierin voldoende zorgvuldig handelt met oog voor de grenzen van de eigen deskundigheid en met respect voor het verschil tussen behandelen en begeleiden, zullen behandeladviezen van de medisch adviseur de behandelrelatie zeker niet negatief beïnvloeden. En zoals in bovenstaande al is aangegeven, wordt altijd verwezen naar de huisarts als centrale, coördinerende behandelaar. Het komt ook voor dat de medisch adviseur telefonisch overleg heeft met de huisarts. De medisch adviseur gaat dus niet ‘op de stoel’ van de behandelaar zitten.

De reguliere zorg is sowieso onvoldoende bekend met de inhoud van een letselschadetraject; dat geldt ook voor de werkwijze met één medisch adviseur. Hier is zeker winst te behalen, bijvoorbeeld door frequenter overleg tussen medisch adviseur en huisarts. Dit zou eventueel nader uitgewerkt kunnen worden in een pilot.

In de algemene uitgangspunten van de Aanbeveling staat opgenomen dat bij toepassing van de Aanbeveling uitsluitend gewerkt wordt met een medisch adviseur die als arts in het BIG-register staat ingeschreven en zich houdt aan de voor de beroepsgroep van medisch adviseur geldende beroepscode. Verder staat opgenomen dat de medisch adviseur objectief en onpartijdig moet adviseren. De medisch adviseur moet beschikken over voldoende communicatieve vaardigheden en inlevingsvermogen. De medisch adviseur waakt ook voor oneigenlijke beïnvloeding door één van de partijen en is alert op suggestieve en/of sturende vragen die (althans de antwoorden daarop) niet verenigbaar zijn met zijn rol en positie als onpartijdig medisch adviseur.
Een voor letselschadezaken gekwalificeerd medisch adviseur heeft op het beroep van medisch adviseur toegespitste scholing gevolgd, waarin in ruime mate aandacht is besteed aan de medische beoordeling in civiele aansprakelijkheidszaken. Hij neemt periodiek deel aan erkende na- en bijscholingsactiviteiten die op dit vakgebied worden aangeboden.
Uit de praktijk komt naar voren dat de werkwijze met één medisch adviseur de neutraliteit van de adviseur van essentieel belang is voor voldoende vertrouwen bij alle betrokken partijen. Daarbij laat de praktijk zien dat de onafhankelijkheid en neutraliteit van de medisch adviseurs het beste geborgd is als die medisch adviseur alleen maar adviseert/optreedt in gezamenlijke en gemeenschappelijke opdracht van beide partijen (en daarnaast niet eenzijdig).

Vanuit de branche is nagedacht te komen tot een Register van, in het kader van deze Aanbeveling, gekwalificeerde medisch adviseurs. Dit register is tot op heden niet tot stand gekomen. In de branche zijn inmiddels wel diverse medisch adviseurs werkzaam die werken volgens de methode van 1 medisch adviseur.

Het medisch advies voldoet aan de eisen die daaraan gesteld worden, zie stap 5 van de Aanbeveling. Bovendien is het niet alleen gebaseerd op de medische stukken maar ook het contact met slachtoffer zelf. De praktijk wijst uit dat beide partijen en het slachtoffer het medisch advies kritisch bestuderen en daar waar nodig aanvullende vragen stellen / commentaar geven (zie ook stap 6 van de Aanbeveling). Verder wordt, als het letsel de medische deskundigheid van de adviseur overstijgt, een specialistische expertise geadviseerd. In de praktijk blijkt het 4-ogenprincipe niet nodig. Slachtoffers houden uiteraard de mogelijkheid om alsnog te kiezen voor het traject met twee medisch adviseurs (zie stap 8/9 van de Aanbeveling).

In stap 8 van de Aanbeveling staat vermeld dat als één of beide partijen zich niet in het advies van de medisch adviseur kan of kunnen vinden, er op korte termijn een gesprek plaatsvindt waarin aanvullende vragen kunnen worden gesteld aan de medisch adviseur. Wanneer dit niet tot een oplossing leidt, kan een of beide partijen het traject met een medisch adviseur beëindigen, dan wel kan er gekozen worden voor stap 9 uit de Aanbeveling. In de praktijk is er eerst contact tussen medisch adviseur en slachtoffer voor een toelichting. Daarnaast kunnen er door partijen aanvullende vragen worden gesteld. Verder is er de mogelijkheid van een 3-gesprek tussen medisch adviseur, belangenbehartiger en schadebehandelaar. De optie van een onafhankelijke expertise kan overwogen worden. Als er dan nog geen oplossing is, bestaat er een uitstapmogelijkheid.

Discussie is er vaak bij moeilijk objectiveerbaar letsel. Bij moeilijk objectiveerbaar letsel zal, n.a.v. medische input, door partijen bepaald worden in hoeverre er sprake is van een juridisch causaal verband tussen de klachten en het ongeval. Als daarvan sprake is, kan aan de arts die optreedt als gemeenschappelijk medisch adviseur van partijen worden gevraagd om een belastbaarheidsprofiel (FML) op te stellen. Daarvoor is in principe wel een spreekuurcontact noodzakelijk. Alternatief is uiteraard een externe verzekeringsgeneeskundige expertise.
In voornoemd gesprek zijn de benadeelde, diens belangenbehartiger, verzekeraar en de medisch adviseur betrokken. Als tijdens voornoemd gesprek niet tot een oplossing wordt gekomen, zal besloten worden tot het uitstappen uit het traject. Partijen kunnen in dat geval geen beroep doen op de inhoud van het advies.

In stap 9 staat de inzet van medische expertise volgens de Aanbeveling uitgewerkt.

In stap 1 van de Aanbeveling staat uitgewerkt hoe de keuze voor een medisch beoordelingstraject wordt bepaald, als een medisch beoordelingstraject noodzakelijk is. De belangenbehartiger bespreekt met het slachtoffer de verschillende opties om het slachtoffer in staat te stellen een geïnformeerde keuze te maken. Als gekozen wordt voor de werkwijze van één medisch adviseur, wordt dit door de belangenbehartiger besproken met de verzekeraar. Als ook de verzekeraar akkoord gaat, wordt de keuze gemaakt voor de methode van het werken met ‘één medisch -adviseur’ waar de zaak wordt aangemeld; het slachtoffer heeft in deze keuze nadrukkelijk een stem.

Een medisch adviseur moet steeds voor zichzelf bepalen of hij voldoende deskundig is voor de beoordeling van een letsel. Dat moet iedere medisch adviseur doen, in iedere werkwijze. Als de medisch adviseur niet voldoende deskundig is, zijn er er de opties van een expertise, het consulteren van consulenten of ultiem het teruggeven van een zaak. Dat laatste gebeurt in de praktijk niet.

In de algemene uitgangspunten van de Aanbeveling staat dat de Aanbeveling uitgaat van het harmoniemodel waarin partijen door overleg en samenwerking komen tot een medisch advies opgesteld door één onafhankelijke medisch adviseur, op basis waarvan de schadeafwikkeling verder kan plaatsvinden. Daarbij is transparantie het uitgangspunt; partijen communiceren in beginsel schriftelijk met de medisch

In de praktijk kunnen regresclaims (op verzoek) door de medisch adviseur in de methode van ‘één medisch adviseur’ worden meegenomen. Dat is ook het meest praktisch. Het komt ook voor dat de regresclaim separaat binnen de methode van ’twee medisch adviseurs’ wordt opgepakt.

Zoals ook in de Aanbeveling staat vermeld, komt dit ook voor. Het komt echter ook voor (doorgaans in eenvoudiger letselschadezaken) dat één van de partijen geen eigen medisch adviseur inschakelt en zich conformeert aan het advies van de medisch adviseur van de wederpartij. Ondanks dat er in een dergelijk geval slechts één medisch adviseur in de zaak is betrokken, treedt deze medisch adviseur nog steeds op als partijdeskundige. Dit is dus anders dan de inzet van de methode van de Aanbeveling.

Het advies van de medisch adviseur voldoet aan de eisen van (*) deskundigheid, (*) zorgvuldigheid, (*) toetsbaarheid, (*) relevantie en zuinigheid, (*) consistentie, (*) begrijpelijkheid, (*) het hanteren van een algemeen aanvaarde onderzoeksmethode en (*) onbevooroordeeldheid, zoals opgenomen en nader toegelicht in paragraaf 2.1 van de Richtlijn Medisch Specialistische Rapportage (RMSR) van de NVMSR (basiseisen aan het deskundigenrapport) en de daarvoor in de tuchtrechtspraak geformuleerde criteria.

De Aanbeveling is primair geschreven voor toepassing in die letselschadezaken waarin een medisch traject nodig lijkt om de omvang van de schade als gevolg van een aansprakelijkheidscheppende gebeurtenis (veelal een ongeval) te kunnen beoordelen. In zaken waarin een medische beoordeling nodig is in het kader van de aansprakelijkheidsvraag (zoals medische aansprakelijkheidszaken en beroepsziektezaken), zullen partijen doorgaans ieder hun eigen medisch adviseur in willen schakelen. Vanzelfsprekend staat het partijen echter vrij de Aanbeveling in onderling overleg ook toe te passen in enig medisch traject ter beoordeling van de aansprakelijkheid.
Een medisch beoordelingstraject zal niet nodig zijn als aan de volgende (cumulatieve) criteria is voldaan:

1. er is sprake van eenvoudig letsel dat in de perceptie van de benadeelde binnen drie maanden is genezen;
2. de eventuele uitval in de werkzaamheden (betaald of onbetaald) beperkt zich tot maximaal een maand
3. er is sprake van volledig herstel en er zijn geen resterende klachten of beperkingen
4. de eventuele medische behandeling is beëindigd; en
5. er is geen sprake geweest van een ziekenhuisopname (hooguit poliklinische behandeling)

Ervaring leert dat bij stagnatie van herstel vroegtijdige interventie essentieel is. Vroegtijdig contact tussen de medisch adviseur en slachtoffer kan herstel bevorderen door onder meer activerende adviezen.